Hastalık sigortası; sigortalının poliçe süresi içinde hastalanması veya kaza sonucu yaralanması sebebiyle ortaya çıkan tıbben gerekli ve makul tedavi giderlerini temin eder. Sözleşmede ayrıca kararlaştırılmışsa gündelik ya da iş göremezlik tazminatı da güvenceye dahil edilebilir. Sigortacının sorumluluğu; poliçe veya sigorta sertifikasında gösterilen teminat türleri, plan, limit, alt limit, muafiyet ve katılım payı hükümleriyle sınırlıdır. Poliçe, sigorta sertifikası, ekler ile genel ve özel şartlar bir bütün teşkil eder. Bu metinler arasında çelişki doğması hâlinde özel şartlar öncelikli olarak tatbik edilir; yazılı bir kloz bulunmadığında genel şart kuralları geçerliliğini korur.
Hastalık, kaza ve tedavi gideri kavramları
Hastalık sigortasının uygulama alanını belirleyen temel kavramlardan hastalık; poliçe başlangıcından sonra ortaya çıkan ve hekim tarafından tıbben teşhisi konulan anormal hâli ifade eder. Kaza ise ani, dıştan gelen ve sigortalının iradesi dışında gerçekleşen olaydır. Bu iki rizikoya bağlı olarak karşılanacak tedavi masrafları ancak tıbben gerekli ve makul nitelikte olması şartıyla poliçe kapsamında değerlendirilir.
Poliçe limit ve teminatlarına tabi olmak kaydıyla tedavi giderleri; muayene, tetkik, görüntüleme, laboratuvar, ameliyat, hastane yatışı, ilaç, tıbbi malzeme, rehabilitasyon ve tıbbi nakil kalemlerinden oluşur. Sosyal Güvenlik Kurumu veya başka bir sigorta tarafından karşılanan meblağlar tazminattan düşülür ve mükerrer ödeme yapılmaz. Makul olmayan ve tıbben gereklilik taşımayan masraflar teminat haricinde kalır.
Teminat türleri ve ek kloz düzenlemeleri
Hastalık sigortasında yer alabilecek örnek teminat türleri arasında ayakta tedavi, yatarak tedavi ve hayati risk taşıyan durumları kapsayan acil hâller bulunur. Ayakta tedavi klozunda muayene, tetkik, görüntüleme ve reçeteli ilaç masrafları karşılanırken; yatarak tedavi kapsamında ameliyat, yoğun bakım, oda-refakatçi, ameliyathane ve tıbbi sarf malzemeleri yer alabilir.
Tıbben gerekli nakil işlemleri teminat dahilinde karşılanabilir; buna karşılık defin nakli yalnızca özel şartlarda açıkça yer verilmişse poliçeye dahil edilir. Doğum teminatı özel şartla, belirli bekleme süresi ve limitlere bağlanarak sunulur. Yurt dışı teminatı ise coğrafi sınır ve kur çevrimi kurallarına tabidir. Genel şartlara ve varsa mevcut klozlara aykırı düşmemek şartıyla poliçeye doğum, yurt dışı, spor, diş, önceden mevcut hastalık, tıbbi cihaz ve rehabilitasyon gibi özel klozlar eklenebilir.
Sözleşme şartlarında bekleme süreleri tayin edilebilir. Önceden mevcut bulunan hastalıklar ve bunlara bağlı komplikasyonlar, özel klozla veya sağlık beyanı değerlendirmesi sonucunda kapsama dahil edilmedikçe kural olarak teminat dışındadır. Önceden mevcut hastalıkların güvenceye alınması prim farkı veya özel muafiyet şartına bağlanabilir.
Teminat dışında kalan hâller
Zorunlu kamu düzeni hükümleri saklı kalmak kaydıyla; savaş ve benzeri harekât, isyan, ayaklanma, bunlardan doğan iç karışıklıklar ile nükleer riskler poliçe kapsamı dışındadır. Deprem, sel, volkanik patlama ve heyelan rizikoları da kural olarak teminata dahil değildir; ancak bu doğal afetler için özel kloz düzenlenerek teminat sağlanabilir.
Kasten suç işlenmesi veya suça teşebbüs edilmesi, intihara teşebbüs ile bir kişiyi veya malı kurtarma hâli hariç olmak üzere bilerek ağır tehlikeye maruz kalınması teminat dışıdır. Kurtarma hâli ayrık tutulmak üzere, ceza veya idari yaptırım gerektiren eylemlerden kaynaklanan bedensel zararlar da sigorta korumasından yararlanamaz.
Özel şartta aksi kararlaştırılmadıkça; uyuşturucu veya psikotrop madde kullanımı sonucunda doğan durumlar ile alkol kötüye kullanımına bağlı sağlık sorunları temin edilmez. Lisanslı sporcuların profesyonel spor faaliyetlerine ilişkin riskleri de özel bir kloz bulunmadığı takdirde kapsam dışı kalır.
Kozmetik veya estetik gayeli müdahaleler ile acil travma hâlleri dışındaki diş sağlığı harcamaları kural olarak karşılanmaz; ancak bu alanlara ilişkin özel bir sigorta planı varsa ilgili plan hükümleri uygulanır. Tıbben gerekliliği ispatlanmayan uygulamalar ile deneysel veya klinik araştırma mahiyetindeki tedaviler teminat haricindedir.
Özel bir teminat unsuru bulunmadığı sürece gebelik tarama paketleri ve doğum masrafları karşılanmaz. Özel plan kararlaştırılmamışsa kısırlık ve infertiliteye ilişkin tetkik ve tedaviler ile alternatif veya tamamlayıcı tıp uygulamaları güvence dışı sayılır. Anlaşmalı ağ dışındaki kuruluşlarda provizyon alınmaksızın yapılan harcamalar da kural olarak temin edilmez; özel şartlar çerçevesinde ancak istisnai durumlarda iade söz konusu olabilir.
Poliçenin süresi, yürürlüğü ve beyan yükümlülüğü
Aksine bir sözleşme hükmü bulunmadıkça sigorta poliçesi, yazılı başlangıç tarihinde Türkiye saatiyle saat 12.00’de yürürlüğe girer ve bitiş gününde yine saat 12.00’de son bulur. Poliçenin yürürlük kazanabilmesi primin tamamının veya taksitle ödemede ilk taksidin ödenmesine bağlıdır. Ön yüzde kararlaştırılmak şartıyla ilk taksit ödenmedikçe sigortacının rizikoyu üstlenme sorumluluğu başlamaz. Poliçe, özel bir onay verilmedikçe devredilemez; sürenin tamamlanmasıyla kendiliğinden sona erer, yenileme şartları ise taraflarca ayrıca müzakere edilebilir.
Sigortacı, sözleşmeyi kurarken teklifname, poliçe ve eklerindeki bildirimlere güvenir. Sigorta ettiren ve sigortalı doğru ve eksiksiz beyanda bulunmakla yükümlüdür. Kasıtlı olarak gerçeğe aykırı veya eksik beyanda bulunulması durumunda sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren sözleşmeden cayabilir; riziko gerçekleşmişse tazminatı ödemekten kaçınır ve tahakkuk eden prime hak kazanır.
Beyan yükümlülüğünün ihlalinde kasıt bulunmadığı takdirde sigortacı, sözleşmeyi feshetme veya prim farkı talep ederek yürürlükte tutma haklarını kullanabilir. Talep edilen prim farkı süresi içinde kabul edilmezse fesih yürürlüğe girer; fesih veya prim farkı hakkı süresinde kullanılmadığında ise düşer. Sigortacı gerçeğe aykırı beyanı öğrenmeden önce veya feshin ihbar süresi içerisinde riziko gerçekleşirse, tahakkuk eden primin tahakkuk ettirilmesi gereken prime oranı nispetinde tazminattan indirim yapılır.
Sözleşme süresi içinde rizikoyu ağırlaştırıcı mahiyetteki değişiklikler sigortacıya yazılı biçimde ihbar edilir. Sigortacı bu bildirim üzerine sözleşmeyi feshedebilir ya da prim farkı talebinde bulunabilir; süresinde işlem yapılmadığında bu haklar düşer. Vadesi gelen prim ödenmediğinde sigortacı noter aracılığıyla veya iadeli taahhütlü mektupla süre verir; verilen sürede ödeme gerçekleşmezse sözleşme münfesih hâle gelir ve geçen vaktin primi gün esasına göre tahsil edilir.
Riziko ihbarı, provizyon ve tazminat ödeme usulü
Riziko gerçekleştiğinde durum sigortacıya yazılı olarak bildirilir; başvuruya olayın yeri, tarihi, sebebi ile hekim raporu eklenir. Sözleşmeli ağ kurumlarında hizmet alırken provizyon alınması esastır. Acil durumlarda provizyon alınmadan sağlık hizmeti alınması zorunlu olmuşsa, ilk fırsatta sigortacıya ihbarda bulunularak belgeler sunulur. İhbar ve tedavi sürecine ait yükümlülükler kasten ihlal edilirse hak kaybı gündeme gelir; kusurlu ihlal sebebiyle zararın büyümesi hâlinde ise sigortacı ağırlaşan kısımdan sorumlu tutulamaz.
Anlaşmalı sağlık kuruluşlarında tedavi masrafları sigortacı tarafından ilgili kuruma doğrudan ödenebilir. Ağ harici kurumlarda ise harcamayı öncelikle sigortalı yapar; akabinde fatura ve tıbbi evrakla başvurduğunda poliçe limiti, alt limit, muafiyet ve katılım payı indirilerek iade gerçekleştirilir. Poliçede belirlenen muafiyet ve katılım payları net tazminat tutarından mahsup edilir. Ağ içi kuruluş tercihlerinde daha yüksek limit veya daha düşük katılım payı uygulanabilir; acil vakalarda ise en yakın sağlık kuruluşu esas alınır.
Sigortacı ödediği tazminat tutarı nispetinde zarardan sorumlu üçüncü şahıslara karşı Türk Ticaret Kanunu hükümleri dairesinde halef olur. Birden fazla sigortacının mevcudiyeti hâlinde tazminat teminat oranında paylaştırılır; çifte sigorta durumunda ise ilgili kanun düzenlemeleri tatbik edilir.
Masraf uyuşmazlıkları ve hakem-bilirkişi süreci
Tedavi giderlerinin miktarına yönelik anlaşmazlıklarda taraflar tek bir hakem üzerinde mutabık kalamazsa her iki taraf kendi hakemini belirler. Taraf hakemleri yedi gün içinde üçüncü hakemi seçer; üçüncü hakemin belirlenmesinde uyuşmazlık çıkarsa atamayı tedavinin gerçekleştirildiği yerdeki ticaret mahkemesi başkanı yapar. Üçüncü hakem münhasıran taraf hakemlerinin uzlaşamadığı noktalar hakkında inceleme yaparak karar verir.
Hakem-bilirkişi kararları kural olarak kesin olup tarafları bağlar. Bununla birlikte verilen kararın açıkça gerçek durumdan önemli ölçüde sapma içerdiği hâllerde, kararın tebliğinden itibaren bir hafta içinde yetkili mahkemede iptal davası ikame edilebilir. Sözleşmede aksine hüküm bulunmadıkça sigorta alacağı hakem-bilirkişi raporuyla muaccel hâle gelir ve zamanaşımı süresi kesin raporun tebliğiyle işlemeye başlar.
Uyuşmazlıkların çözümü, tahkim ve zamanaşımı süreleri
Sözleşmeden doğan anlaşmazlıklarda öncelikle müzakere ve hakem-bilirkişi usulleri işletilir. Uyuşmazlığın devamı hâlinde 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu uyarınca Sigorta Tahkim Komisyonuna başvurulabilir. Sigorta tahkim sistemine üye olan bir kuruluşla uyuşmazlık yaşandığında, poliçede özel bir hüküm bulunmasa dahi tahkim usulünden yararlanılması mümkündür.
5684 sayılı SİGORTACILIK KANUNU m. 30Kaynağı aç
Sigorta Tahkim Komisyonuna gidilebilmesi için uyuşmazlığa düşen kişinin öncelikle sigorta kuruluşuna başvurmuş olması ve talebinin kısmen ya da tamamen reddedildiğini belgelemesi veya kuruluşun başvuru tarihinden itibaren on beş iş günü içinde yazılı cevap vermemiş bulunması şarttır. Adli yargı mahkemelerine ya da Tüketicinin Korunması Hakkında Kanun uyarınca tüketici hakem heyetine intikal ettirilmiş uyuşmazlıklar hakkında Sigorta Tahkim Komisyonuna başvuru yapılamaz. Komisyon nezdinde atanan sigorta hakemleri kural olarak en geç dört ay içinde hüküm kurmak zorundadır; bu süre tarafların açık ve yazılı rızasıyla uzatılabilir, aksi takdirde uyuşmazlığın halli yetkili mahkemeye intikal eder.
Uyuşmazlığın mahkeme kanalıyla çözümlenmesi tercih edildiğinde görevli yargı mercii ticaret mahkemeleridir. Sigorta ettiren veya sigortalı tarafından açılacak davalarda sigortacının merkezinin veya sözleşmeye aracılık eden acentenin bulunduğu yer ya da rizikonun meydana geldiği yer mahkemesi yetkilidir. Sigortacının açacağı davalarda ise davalının ikametgâhındaki ticaret mahkemesi yetkilidir. Tüketici sıfatının varlığı hâlinde 6502 sayılı Tüketicinin Korunması Hakkında Kanun ve Türk Ticaret Kanunu çerçevesinde şüphe durumunda tüketici lehine yorum ilkesi gözetilir; ancak poliçe özel şartı risk kapsamını açık bir düzenlemeyle daraltmışsa özel şart hükümleri üstün tutulur.
Sigorta sözleşmelerinden doğan istemlerin zamanaşımı 6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu madde 1420 uyarınca düzenlenmiştir. Kanun gereğince sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler alacağın muaccel olduğu tarihten başlayarak iki yıl, sigorta tazminatına ve sigorta bedeline ilişkin istemler ise her hâlde rizikonun gerçekleştiği tarihten itibaren altı yıl geçmekle zamanaşımına uğrar; diğer kanunlardaki hükümler ile sorumluluk sigortalarında zarar görenin rücu hakkına ilişkin farklı süreler saklıdır.
6102 sayılı TÜRK TİCARET KANUNU m. 1420Kaynağı aç
Yenileme, veri koruma ve mücbir sebepler
Sigorta sözleşmesinin yıllık yenilenmesinde hasar ve prim dengesi ile sağlık giderleri artışı dikkate alınarak prim ve limitler özel şartta yer alan formüle göre endekslenebilir. Sigortacı ve anlaşmalı hizmet birimleri 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu gereğince verileri mevzuata uygun şekilde işler; sır saklama ve gizlilik kurallarına riayet edilir. Acil tıbbi organizasyon ve refakat hizmetleri görevli asistans firmaları vasıtasıyla yürütülebilir.
Sigorta ettirenin her türlü bildirimi sigortacı merkezine veya yetkili acenteye yazılı olarak ya da Ulusal Elektronik Tebligat Sistemi üzerinden iletilir; sigortacının bildirimleri ise muhatabın bildirilen son fiziki veya elektronik adresine yapılır. Savaş, yaygın salgın ve doğal afet gibi kontrol dışı gelişen ve ifayı imkânsız kılan durumlarda borçlar mücbir sebep boyunca askıda kalabilir; şartlar oluştuğunda sözleşmenin uyarlanması veya sona erdirilmesi usulleri gündeme gelir.
Hastalık sigortası hangi tedavi giderlerini karşılar?
Poliçe süresi içinde gelişen hastalık veya kaza kaynaklı yaralanmalarda tıbben gerekli ve makul muayene, tetkik, görüntüleme, ilaç, cerrahi ve hastane giderleri teminat limitleri dahilinde karşılanır. Belirli bir güvence sağlanabilmesi için masrafların makul olması ve gerekliliğinin bulunması zorunludur.
Önceden var olan hastalıklar sigorta kapsamına girer mi?
Poliçe tanziminden önce mevcut bulunan hastalık ve buna bağlı rahatsızlıklar kural olarak teminat dışıdır. Bu durumların karşılanması ancak özel bir klozla açıkça teminata dahil edilmesi veya prim farkı ödenerek sağlık beyanı incelemesi neticesinde kabul edilmesiyle mümkündür.
Kasıtlı yanlış beyanda bulunulursa sigortacı ödeme yapar mı?
Sigorta ettiren veya sigortalının kasıtlı olarak gerçeğe aykırı ya da eksik bildirimde bulunması hâlinde sigortacı sözleşmeden cayma hakkına sahiptir. Bu durumda riziko gerçekleşmiş olsa dahi sigortacı tazminat ödemekten kaçınır ve tahakkuk eden prime hak kazanır.
Ağ dışı sağlık kuruluşunda yapılan harcamalar nasıl ödenir?
Anlaşmalı ağ dışındaki kurumlarda yapılan harcamaları kural olarak öncelikle sigortalı üstlenir. İlgili fatura ve hekim raporlarıyla sigortacıya başvurulduğunda poliçe teminat limitleri, muafiyet ve katılım payı kesintileri yapılarak iade değerlendirmesi gerçekleştirilir.
Sigorta Tahkim Komisyonuna başvuru şartları nelerdir?
Komisyona başvurulabilmesi için sigortacılık yapan kuruluşa başvuru yapılarak talebin kısmen ya da tamamen olumsuz sonuçlandığının belgelenmesi veya kuruluşun on beş iş günü içinde yazılı cevap vermemiş olması gerekir. Mahkemeye veya Tüketicinin Korunması Hakkında Kanun hükümleri uyarınca Tüketici Sorunları Hakem Heyetine intikal etmiş uyuşmazlıklar hakkında Komisyona başvuru yapılamaz.
Hukuki uyarı: Bu içerik genel bilgilendirme amacı taşır; somut olay değerlendirmesi için avukata başvurulmalıdır.
Hazırlayan: Av. Erdal Ersoy