Sağlık Sigortası Teminatı ve Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının Kapsamı
Sağlık Sigortası Genel Şartları uyarınca sağlık sigortası teminatı, sigortalının poliçe süresi içinde hastalanması veya bir kaza neticesinde yaralanması durumunda tedavi için gerekli masrafları ve sözleşmede kararlaştırılmışsa gündelik tazminatları poliçede belirlenen limitler dahilinde karşılar. Tamamlayıcı sağlık sigortası ise Sosyal Güvenlik Kurumu ile anlaşmalı olan özel sağlık kuruluşlarında, kurumun karşıladığı tedavi kalemlerinde ortaya çıkabilecek ilave ücretlerin belirli şartlar dahilinde temin edilmesine hizmet eder. Sigorta poliçesinin yalnızca anlaşmalı kurumlarda doğrudan ödeme imkanı tanıdığı hallerde, anlaşması bulunmayan bir hastaneden hizmet alan kişinin fatura bedelini öncelikle kendisinin karşılaması ve sonrasında sigorta şirketinden geri ödeme talep etmesi gerekebilir.
Provizyon Ret Kararları ve Önceden Mevcut Hastalık İddiaları
Sigorta şirketinin provizyon talebini reddetmesi halinde ret gerekçesinin somut, açık ve poliçe şartlarıyla uyumlu olması zorunludur. Sigortalıya yalnızca teminat dışı kalındığı yönünde genel ve soyut gerekçeler sunulması hukuken yeterli kabul edilmez; ret işleminde hangi poliçe maddesine dayanıldığı, bekleme süresinin bulunup bulunmadığı, eksik belgeler ve ödememe kararına dayanak teşkil eden tıbbi gerekçeler tereddüde yer bırakmayacak şekilde açıklanmalıdır.
Sigorta kuruluşunun önceden mevcut hastalık savunmasıyla ödeme yapmaktan imtina edebilmesi için hastalığın poliçe başlangıç tarihinden önce var olduğunu somut tıbbi delillerle kanıtlaması gerekir. Sigortalının sözleşme öncesinde aynı rahatsızlıktan ötürü muayene olup olmadığı, konulmuş bir tanı, uygulanmış tedavi veya reçete edilmiş ilaç bulunup bulunmadığı ile hastalığa ilişkin belirtilerin poliçe öncesinde tıbben mevcut olup olmadığı araştırılmalıdır. Hastalığın aniden ortaya çıkamayacağı yönündeki genel varsayımlara dayanılarak tek taraflı ödeme reddi tesis edilemez.
Bekleme Süreleri ve Özel Hastanenin Aydınlatma Yükümlülüğü
Poliçede öngörülen bekleme sürelerinin hukuken geçerli sayılabilmesi için bu sürelerin poliçe metninde açıkça düzenlenmiş olması, sigortalının sözleşme kurulurken bu hususta usulünce bilgilendirilmesi ve gerçekleştirilen tıbbi müdahalenin fiilen bekleme süresine tabi bir işlem niteliği taşıması şarttır. Poliçede açıkça yer almayan veya sigortalıya önceden bildirilmeyen koşulların sonradan ödeme reddine dayanak yapılması hukuka aykırıdır.
Özel hastaneler, hastaya uygulanacak tıbbi işlemlerin sigorta tarafından karşılanıp karşılanmayacağı, tahmini tedavi giderleri, çıkabilecek fark bedelleri, kurumun sigorta şirketiyle anlaşma durumu ve hastanın şahsen ödemekle yükümlü olabileceği masraflar hususunda açık ve aydınlatıcı bilgi sunmak zorundadır.
Acil müdahale gerektiren hallerde hastanın yaşamı ve beden bütünlüğü öncelikli olduğundan; sigorta provizyon onayı, hastanın mali gücü veya hastanenin anlaşmalı kurum statüsünde olup olmadığı gerekçe gösterilerek tıbbi müdahalenin geciktirilmesi hukuki sorumluluk doğurur.
Hukuki Başvuru Yolları ve Dava Şartları
Sigorta Tahkim Komisyonu nezdinde hak arama yoluna gidilebilmesi için öncelikle sigorta şirketine yazılı başvuruda bulunulması ve bu talebin şirketçe reddedilmiş veya süresi içinde cevapsız bırakılmış olması dava ve başvuru şartıdır. Tahkim başvurusu bir avukat aracılığıyla yapıldığında vekâletnamede bu yönde özel yetkinin bulunması usul şartı olarak aranabilmektedir. Uyuşmazlığın tahkim öncesinde genel mahkemelere veya Tüketici Hakem Heyeti'ne taşınmış olması durumunda Sigorta Tahkim Komisyonu başvuruyu incelemeye almayabilir.
Özel hastane ile hasta arasındaki hizmet ve fatura ihtilaflarında uyuşmazlığın parasal değerine göre Tüketici Hakem Heyeti veya Tüketici Mahkemesi görevlidir. Tüketici Mahkemesi'nde dava açılmadan önce dava şartı arabuluculuk sürecinin tamamlanması yasal bir zorunluluktur.
Sigorta ve hastane fatura uyuşmazlıklarında manevi tazminat kendiliğinden doğmaz. Manevi tazminata hükmedilebilmesi için hukuka aykırı uygulama sonucunda ilgilinin kişilik haklarının, beden bütünlüğünün, sağlık hizmetine serbestçe erişiminin veya psikolojik huzurunun ciddi derecede zarar görmüş olması gerekmektedir.
Sigorta şirketinin provizyonu gerekçesiz reddetmesi hukuken geçerli midir?
Hayır, sigorta şirketinin provizyon ret gerekçesi somut, açık ve poliçe şartlarıyla uyumlu olmak zorundadır; gerekçesiz ve genel ifadelerle işlemin teminat dışı bırakılması hukuken yeterli kabul edilmez.
Önceden var olan hastalık gerekçesiyle ret durumunda ispat kime aittir?
Önceden mevcut hastalık iddiasını somut tıbbi delillerle ispatlama yükümlülüğü sigorta şirketine aittir; şirket, hastanın poliçe öncesi muayene, tanı, tedavi ve ilaç kayıtlarını somutlaştırmadan soyut varsayımlarla ret işlemi tesis edemez.
Bekleme süresinin geçerli olması hangi şartlara bağlıdır?
Bekleme süresinin geçerli sayılması için poliçede açıkça yazılı olması, sigortalının bu hususta bilgilendirilmiş bulunması ve yapılan tıbbi işlemin gerçekten bu süreye tabi olması şarttır.
Acil hallerde provizyon beklenmeden tedavi yapılmak zorunda mıdır?
Evet, acil müdahale gerektiren durumlarda hastanın sağlığı öncelikli olup sigorta provizyonu veya anlaşmalı kurum durumu ileri sürülerek müdahalenin geciktirilmesi hukuken sorumluluk doğurur.
Sigorta Tahkim Komisyonuna doğrudan başvuru yapılabilir mi?
Hayır, komisyona başvurulabilmesi için öncelikle sigorta şirketine yazılı başvuru yapılmış olması ve bu talebin reddedilmesi veya kanuni süresinde cevapsız bırakılması şarttır.
Haksız provizyon reddi veya fatura sebebiyle doğrudan manevi tazminat alınabilir mi?
Manevi tazminat fatura uyuşmazlıklarında otomatik olarak doğmaz; kişinin kişilik haklarının, beden bütünlüğünün, sağlık hizmetine erişiminin veya psikolojik huzurunun ciddi surette zarar görmüş olması gerekir.
Hukuki uyarı: Bu içerik genel bilgilendirme amacı taşır; somut olay değerlendirmesi için avukata başvurulmalıdır.
Hazırlayan: Av. Erdal Ersoy