Özel Sağlık Sigortasında Bilgilendirme ve İptal

Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği, özel sağlık sigortası uygulamalarının usul ve esaslarını düzenlemek üzere 23.10.2013 tarihli ve 28800 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanmıştır. 6102 sayılı Türk Ticaret Kanunu’nun 1401. maddesi, sigorta sözleşmesini, sigortacının bir prim karşılığında kişinin para ile ölçülebilir bir menfaatini zarara uğratan tehlikenin meydana gelmesi hâlinde bunu tazmin etmeyi ya da bir veya birkaç kişinin hayat süreleri sebebiyle ya da hayatlarında gerçekleşen bazı olaylar dolayısıyla bir para ödemeyi veya diğer edimlerde bulunmayı yükümlendiği sözleşme olarak tanımlar.

Sözleşmeden önce ve sözleşme sürerken bilgilendirme

Yönetmeliğin 5. maddesinin birinci fıkrasına göre şirket, sigorta yaptırmak isteyen kişiye, sözleşmeyi kurup kurmama kararını etkileyebilecek konuları açıklar. Müzakere ve kuruluş aşamasında, dürüstlük ve iyi niyet çerçevesinde, sigorta sisteminin teknik işleyişini anlamasına yardım eder. Tarafların hakları ve borçları hem sözlü hem yazılı olarak anlatılır. Şirket, karşı tarafı yanıltacak tutum ve davranışlardan da kaçınır.

Yükümlülük ilk görüşmeyle bitmez. Aynı maddenin ikinci fıkrası, şirketin müzakere, kuruluş ve sözleşmenin devamı boyunca bilgilendirmeye ilişkin mevzuatta öngörülen kurallara uymasını ister. Bu fıkra, atıf yaptığı diğer mevzuatın içeriğini ayrıca sıralamaz.

Sigortalı yazılı onay verirse şirket, ilgili mevzuat çerçevesinde tedavi eden kişi ve kurumlardan, SBGM’den, SGK’dan ve Sağlık Bakanlığından bilgi ve belge isteyebilir. Gerek görürse sağlık durumunun belirlenmesi için hekim görüşü de isteyebilir; bu işlemin masrafı şirkete aittir. Hekim görüşü istenmişse, masrafı kimin üstleneceği bilgilendirme formunda ayrıca gösterilir.

Şirket sağlık geçmişine ve bunun dışındaki konulara yazılı soru yöneltebilir. Sigorta ettiren, sigortalı ve varsa temsilci bu soruları doğru ve eksiksiz yanıtlamak zorundadır.

Sigortalı sağlık geçmişine erişim izni vermezse sözleşme, sigorta ettirenin, sigortalının ve temsilciyle yapılıyorsa temsilcinin beyanı ile varsa yazılı sorulara verilen cevaplara dayanır. Bu durumda aynı kişiler sorulara doğru ve eksiksiz cevap vermekle kalmaz; sözleşmenin hiç kurulmamasını veya daha ağır şartlarla kurulmasını gerektirecek ve kendilerince bilinen bütün hâlleri de bildirmek zorundadır.

Teklifname, onu tamamlayan belgeler ve bilgilendirme formu sözleşmeden ayrı tutulamaz; her biri sözleşmenin parçası sayılır.

Ömür boyu yenileme garantisinin şartları ve sınırları

Yönetmeliğin 7. maddesine göre ömür boyu yenileme garantisi, sözleşmenin aynı planla ömür boyu yenileneceği taahhüdüdür. Şirket böyle bir ürün sunmuşsa, ilk sözleşmenin kurulduğu tarihte yürürlükte olan özel şartlar içinde garantiye ait bilgiler ve değerlendirme şartları belirlenir. Bu bilgi ve şartlar daha sonra sigortalının aleyhine değiştirilemez. Değerlendirme şartlarını karşılayan sigortalılara garanti verilir. Ürün sunulmamış veya şartlar karşılanmamışsa, her özel sağlık sigortasında ayrıca bir garanti bulunduğu sonucu çıkmaz.

Garanti taşıyacak yeni sözleşmenin teminatını ve primini belirlerken şirket, önceki sigortalılık dönemindeki sağlık hâlini ve bu hâlin gelişimini de göz önünde tutar. Mevcut veya riskli hastalık ve rahatsızlıklar için, özel şartlarda öngördüğü kurallar çerçevesinde hastalık ek primi, limit veya sigortalı katılım payı uygulayabilir; bunları teminatın dışında da bırakabilir. Bu imkân, garanti kazanılmadan önceki döneme ve özel şartlardaki kurallara bağlıdır.

Garanti alındıktan sonra ortaya çıkan hastalık ve rahatsızlıklar için ölçü değişir. Şirket bu nedenle teminat kapsamını daraltamaz, teminat limitini düşüremez ve sigortalı katılım payını yükseltemez. Teknik esaslarda ve özel şartlarda sigortalı aleyhine değişiklik yapamaz. Aynı nedenle hastalık ek primi uygulayamaz. Ödenen tazminatların sözleşme primine oranına bağlı ek prim de uygulanamaz.

Garanti henüz kazanılmamışken şirket, değerlendirme şartlarına uyulup uyulmadığını sigortalıya her yıl yazılı veya elektronik ortamda bildirir. Bildirim yapılmazsa sigortalının bu şartları karşıladığı kabul edilir. Şirket ayrıca, süre dolmadan bitiş tarihini ve yenilemeye ilişkin hususları sigorta ettirene bildirir. Sözleşmenin yenilenip yenilenmediğini ise hem sigorta ettirene hem sigortalıya yazılı veya elektronik olarak açıklar.

Plan değişikliği, gruptan ayrılma ve şirket değişikliği

Yönetmeliğin 9. maddesine göre plan değişikliği, şirketin kendi koşulları içinde ve kabul etmesi hâlinde olur. Koşullar özel şartlarda gösterilir. Şirket talebi uygun bulmazsa mevcut sözleşmedeki taahhütleri sona ermez; bunlar devam eder. Maddede uygun bulmanın ayrıntılı ölçütleri tek tek sayılmaz.

Grup sözleşmesinden, ömür boyu yenileme garantisini aldıktan sonra ayrılan kişi, özel şartlarda yazılı süre içinde başvurursa sigortalılığını bireysel olarak sürdürebilir. Sürdürme, şirketin aynı planını içeren bireysel tarifeyle; aynı plan yoksa en yakın planı taşıyan bireysel tarifeyle olur. Başvuru süresi maddede belirli bir gün sayısı olarak gösterilmemiş, özel şartlara bırakılmıştır.

Sigortalının kazandığı hak ve yükümlülüklerin tamamının, hastalık ve sağlık sigortası branşında çalışan başka bir şirkete aktarılması ve sözleşmenin orada sürmesi talep edilebilir. Geçiş ancak yeni şirketin koşulları içinde ve onun kabulüyle tamamlanır. Koşullar bilgilendirme formunda ve özel şartlarda yer alır. Talebin mümkün olması, kabul olmadan geçişin gerçekleşeceği anlamına gelmez.

Grup sözleşmesindeki geçişte ihtiyaç duyulan bilgilerin öncelikle SBGM’den alınması esastır. SBGM bu bilgileri sağlayamazsa, bilgiler sigorta ettirenden veya onun onayıyla önceki sigorta şirketlerinden alınabilir. Önceki şirkete başvuru bu onaya bağlıdır. Geçiş için edinilen bilginin üçüncü kişilere karşı gizli tutulması da şirketin yükümlülüğüdür.

İptal, vefat ve yenilememe

Yönetmeliğin 10. maddesine göre sigorta ettiren ve sigortalı, tanzim tarihinden itibaren ilk otuz gün içinde iptal isteyebilir. Bu süre içinde sigortalıya veya onun adına tazminat ödenmemişse, ödenen primler beş iş günü içinde kesinti yapılmadan geri verilir. Daha sonraki bir tarihteki iptalde ise şirketin hak etmediği prim, sözleşme özel şartlarına göre aynı süre içinde iade edilir. Kesintisiz iade, ilk otuz gün ve bu süre boyunca tazminat ödenmemiş olması şartlarına bağlıdır.

Sigorta ettiren ölürse, kanuni varislerin muvafakatnamesiyle sigorta ettiren değiştirilerek sözleşme sürdürülebilir. Varisler devamı kabul etmezse, şirketin hak etmediği prim özel şartlara göre kanuni varislere iade edilir ve sigortalıya durum yazılı veya elektronik olarak bildirilir.

Sigortalı ölürse hak edilmeyen prim sigorta ettirene iade edilir. Ölen kişi aynı zamanda sigorta ettirense iade, özel şartlara göre kanuni varislerine yapılır. Ölüm tedavi sırasında gerçekleşmişse, tedavi süresi içinde doğan giderler teminat kapsamı ve sözleşme şartları içinde sağlık hizmeti sunucusuna veya kanuni varislere ödenir.

Ömür boyu yenileme garantisi bulunan sözleşmede sigorta ettiren veya sigortalı, sözleşmeyi yenilememe hakkını kullanabilir. Garantinin varlığı, bu kişileri yenilemeye zorlamaz.

Hukuki uyarı: Bu içerik genel bilgilendirme amacı taşır; somut olay değerlendirmesi için avukata başvurulmalıdır.

Hazırlayan: Av. Erdal Ersoy