Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği, birinci basamak hizmetlerin güçlendirilmesi ve kalitenin artırılması amacıyla aile hekimi ile aile sağlığı elemanının çalışma düzenini belirler. Kapsam; geçiş ve nakil puanlaması, aile sağlığı merkezinin fiziki ve teknik şartları, meslek ilkeleri, performans ve kalite standartları, belgeler ile kayıt, çalışma ve denetim esaslarını içerir. Yönetmelik, 24 Kasım 2004 tarihli ve 5258 sayılı Aile Hekimliği Kanununun 8 inci maddesine dayanır. Bu madde, fiziki ve teknik şartların, meslek ilkelerinin, iş tanımlarının, performans ve hizmet kalite standartlarının, sevk evrakı, reçete, rapor ve diğer belgelerin, kayıtların, çalışma ve denetimin Bakanlıkça çıkarılacak yönetmelikle düzenlenmesini öngörür.
5258 sayılı AİLE HEKİMLİĞİ KANUNU m. 8Kaynağı aç
Aile hekimi ve aile hekimliği birimi
Aile hekimi, koruyucu hizmetler ile birinci basamak teşhis, tedavi ve rehabilite edici hizmetleri yaş, cinsiyet ve hastalık ayrımı yapmadan sunar. Hizmet belirli bir mekânda, her kişi için kapsamlı ve devamlı biçimde verilir; gerektiğinde gezici hizmet de söz konusudur ve çalışma tam gün esasına bağlıdır. Tanım, aile hekimliği uzmanı ile Kurumun öngördüğü eğitimleri alan uzman tabibi veya tabibi kapsar.
Aile hekimliği birimi, bir aile hekimi ve en az bir aile sağlığı elemanından oluşur. Eleman; hemşire, ebe, sağlık memuru (toplum sağlığı) veya acil tıp teknisyeni olabilir. Sözleşmeyle çalıştırılabileceği gibi Kurum ya da eğitim kurumu tarafından görevlendirilebilir.
Hekim ve elemanın görevleri
Aile hekimi merkezi yönetir, birlikte çalıştığı ekibi denetler ve hizmet içi eğitimini sağlar. Bakanlık ile Kurumun özel sağlık programlarından kişiye yönelik olanları da yürütür. Kayıtlı kişilerin ilk değerlendirmesi için altı ay içinde ev ziyareti yapar veya onlarla iletişime geçer. Kayıtlar yılda en az bir kez güncellenir.
Merkez şartlarında teşhisi veya tedavisi yapılamayan hasta sevk edilir. Geri bildirilen muayene, tetkik, teşhis, tedavi ve yatış bilgileri değerlendirilir; ikinci ve üçüncü basamak ile evde sağlık hizmetlerinin koordinasyonu sağlanır. Hekim, üst basamağa başvurmanın gerekip gerekmediğine karar verir, gerekliyse kişiyi bilgilendirerek sevk eder ve hizmeti geri bildirimle izler. Sevk formuna gerekçe, tetkik sonuçları ve temel sağlık bilgileri yazılır.
Aile sağlığı elemanı, hekimle birlikte koruyucu, tedavi ve rehabilite edici hizmetleri ekip anlayışıyla sunar. Görevine ilişkin sağlık kayıtlarını ve istatistiklerini tutar; hayati bulguları kaydeder, talimat verilen ilaçları hekim gözetiminde uygular, yara bakımı ve numune alma gibi işleri yürütür. Görevler Kurumca belirlenen usul ve esaslar çerçevesindedir.
Bağışıklama, bildirim ve reçete
Bağışıklama hizmetlerini aile hekimi yürütür. Aşılar toplum sağlığı merkezince ulaştırılır ve merkezde soğuk zincir sorumlusu belirlenir. Birden fazla hekim varsa bu sorumluluk üçer aylık aralıklarla bir hekim ve bir elemana verilir. Gebe ve bebek tespiti ile takipleri, aşı, doğum ve bildirimi zorunlu hastalıklar gibi durumlar, ilgili hekime iletilmek üzere hizmeti veren kuruluş tarafından müdürlüğe en geç beş iş günü içinde bildirilir.
Birinci basamakta resmî reçete yazmak ve sağlık durumuna ilişkin rapor düzenlemek bakımından yetkili kişi aile hekimidir. Olağanüstü durumlar, acil haller ile toplum sağlığını tehdit eden ve koruyucu ilaç kullanımını gerektiren bulaşıcı veya salgın hastalık hallerinde toplum sağlığı merkezi hekimleri de reçete düzenleyebilir. Bu imkân, özel durumun belirtilmesine ve ilgili aile hekiminin en kısa sürede bilgilendirilmesine bağlıdır.
Gezici ve yerinde hizmet
Gezici ve yerinde sağlık hizmeti bölgeleri müdürlükçe belirlenir ve Kurumca onaylanır. Planlı değişiklikler altı aylık dönemlerle sunulur. Hekimin istediği ve müdürlüğün uygun bulduğu değişikliklerde bu altı aylık sınır uygulanmaz. Kuruma gelen değişiklik teklifi hakkında karar en geç bir ay içinde alınır.
Yerinde sağlık hizmetinde süre, her 100 kişi bakımından aylık üç saatin altına inmeyecek biçimde belirlenir. Kayıt sayısı 750’ye kadar olan yerlerde haftada en az bir kez, 750 ve daha fazla kayıt bulunan yerlerde haftada en az iki kez hizmet sunulur. Cezaevi ve çocuk ıslahevinde uygulanan süre bunun iki katıdır. Yerinde sağlık hizmet bölgesi ilan edilen kurumlar, hekimlerin sunacağı hizmet için asgari şartları sağlamakla yükümlüdür.
Gezici hizmette yol süresi hariç her 100 kişi için ayda iki saatten az olmamak üzere süre ayrılır. Nüfusu 250 kişiye kadar olan yerleşim yerine en az ayda bir, 250 ile 500 kişi arasında olan yere en az ayda iki, 500 ve üzerinde olan yere en az haftada bir kez gidilir. Planı hekim; coğrafya, iklim, ulaşım ve bağlı yerleşim sayısını dikkate alarak yapar.
Aile sağlığı elemanının gezici veya yerinde hizmet süresi, ulaşım ve donanım hekim tarafından sağlansa bile hekimin hizmet süresinden sayılmaz. Gezici bölgede oturan kişi, gezici hizmet almak için başka hekime kayıt olamaz. Başka hekime kayıt olursa hizmeti o birimden alır; yeni hekim bu kişiye gezici hizmet vermekle yükümlü tutulmaz.
Kayıt, hekim değiştirme ve misafir hizmet
İlk kayıt, ikamet bölgesine göre müdürlük tarafından yapılır. Kişi hekimini bölge sınırlaması olmaksızın seçebilir. Zorunlu haller dışında hekim üç aydan önce değiştirilemez. Yenidoğan, annenin hekimine kaydedilir.
İkamet ettiği ilden başka bir ile yerleşmek üzere gelen kişi, istediği aile hekimine kayıt yaptırır. İkamet amacıyla yer değiştiren kişi talepte bulunmazsa, 30 gün içinde toplum sağlığı merkezi kendisine ulaşır, bilgi verir ve yeni adresine yakın hekimlerden nüfusu en düşük olana kaydeder.
Sağlık hizmetinin sunumu sırasında gerçekleşen şiddet, adli veya mülki idare makamının belgesiyle ortaya konulursa, hekime veya aile sağlığı elemanına şiddet uygulayan kişinin kaydı müdürlükçe silinir. Yeni kayıtta ikamet bölgesi gözetilir.
Altı aydan kısa ziyaret veya seyahat dışında yurt dışına çıkışı belge ya da kaynaklarla tespit edilen kişinin kaydı silinir. Kalıcı dönüş de uygun belge veya kaynaklarla tespit edilirse yeniden kayıt, Yönetmeliğin 8 inci maddesinin üçüncü fıkrasındaki usulle yapılır.
Sürekli ikamet ettiği bölgeden uzakta kalacak kişi ile Türkiye’de geçici süre bulunacak kişi, yakınındaki bir aile hekiminden misafir olarak sağlık hizmeti alır. 5216 sayılı Kanuna tabi ilçeler, misafir uygulamasında tek bölge sayılır.
Çalışma süresi, nöbet ve izin
Aile hekimi ve aile sağlığı elemanı tam gün esasına göre çalışır. Mesai, hekimin teklifi ve müdürlüğün onayıyla belirlenir. Ev ziyareti ile gezici ve yerinde hizmet çalışma süresine dahildir. Deprem, sel ve salgın gibi olağanüstü hallerde saate bağlı kalınmadan çalıştırılabilirler.
İhtiyaç hâlinde 657 sayılı Kanunun ek 33 üncü maddesinde belirtilen yerlerde, haftalık çalışma süresi ve mesai saatleri dışında nöbet görevi verilir. Planlama, aile hekimliği uygulamasını aksatmayacak şekilde yapılır. Nöbet hafta içi sekiz, hafta sonu on altı saati aşamaz; haftalık toplam da 30 saati geçemez. İhtiyaç ölçütlerini Kurum belirler.
Hastanesi bulunmayan ilçe merkezinde toplam hekim sayısı beş veya daha azsa mesai dışı adli ve acil hizmet icap şeklinde, beşten fazlaysa aktif nöbet şeklinde yürütülür. Beş eşiği 11 Mart 2015 değişikliğiyle düzenlenmiştir.
Entegre sağlık hizmeti sunulan merkezlerde tutulan nöbetler için aile hekimine ve aile sağlığı elemanına nöbet ücreti ödenmez; nöbet izni de verilmez.
Sözleşmeli hekim ve eleman izinlerini, 2010/1237 sayılı Bakanlar Kurulu Kararıyla yürürlüğe konulan ödeme ve sözleşme yönetmeliğine göre kullanır. Sözleşmeli olmayanlar, aile hekimliği hizmeti verdikleri sürece izinler bakımından kendi asli statülerine ilişkin mevzuata tabidir. Performans, bireye yönelik koruyucu hizmetler dikkate alınarak değerlendirilir; hizmetlerin etki oranları anılan yönetmeliğe bırakılmıştır. Ödeme tutarları ile ücretlerden indirimin oran ve şartları da 5258 sayılı Kanunun 8 inci maddesi uyarınca Cumhurbaşkanınca çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir.
Eğitim, yerleştirme ve görevlendirme
Hekim ve aile sağlığı elemanı, Kurumca belirlenen birinci ve ikinci aşama eğitimleri ile aile hekimliğine yönelik diğer eğitimlerin en az yüzde 80’ine katılmak zorundadır. Birinci aşama programı on günü geçmez. Üniversite öğreniminde bir aylık aile hekimliği stajını tamamlayarak mezun olan hekim bu ilk aşamadan muaf tutulur. İkinci aşama en az on iki ay süren uzaktan eğitimdir. Aile hekimliği uzmanının iki aşamaya da katılması zorunlu değildir. Başarı ölçütlerini Kurum belirler.
Boş veya yeni pozisyona yerleştirmede ilk öncelik, fiilen en az altı ay çalıştıktan sonra askerlik ya da doğum nedeniyle sözleşmesini feshedip bir defalık tercih hakkı kazanan hekimlerindir. Bundan sonra uzman kontenjanı ve maddede sıralanan diğer bentler gelir. Sözleşmeli hekim, pozisyonda fiilen bir yıl çalışmadan başka pozisyona nakil isteyemez. Hafta sonu, resmî tatil ve yıllık izin fiili çalışmadan sayılır; mazeret ve hastalık izni sayılmaz.
İl içinde doldurulamayan pozisyonlara diğer illerden yılda en az üç kez yerleştirme yapılır. Göreve başlama, yerleştirmeden sonraki 15 gün içinde gerçekleşir. Yeni birimde başlamayan hekim eski birimine iade edilmez ve bir yıl yeniden yerleştirme başvurusu yapamaz.
Hekim üç ay içinde eleman bulamazsa, talebi üzerine valilik; sözleşme yapmak isteyen ebe, hemşire, acil tıp teknisyeni veya sağlık memuru (toplum sağlığı) ile o pozisyon için sözleşme imzalayabilir. Boş pozisyonlar görevlendirmeyle doldurulur. Farklı ilçeden görevlendirme, personelin rızası olmadıkça altı ayı geçemez.
Aile hekimliği birimleri, bölgede ortalama 2000 kişiye bir hekim düşecek biçimde tespit edilir. Yerel şartlara göre kayıtlı nüfus değişebilir. Bu ortalama, 16 Mayıs 2017 tarihli değişiklikle düzenlenmiştir.
Fiziki mekân şartları
Aile sağlığı merkezinde yönetmelikte sayılan asgari fiziki şartlar aranır. Bina kolay ulaşılabilir, güvenli ve uygun havalandırma, ısıtma ile aydınlatma imkânlarına sahip olmalıdır. Toplam alan tek hekim için 60 metrekaredir; birlikte çalışan her ilave hekim için 20 metrekare eklenir.
17051 sayılı AİLE HEKİMLİĞİ UYGULAMA YÖNETMELİĞİ m. 23Kaynağı aç
Merkezde bekleme ve danışma bölümü bulunur. Bir hekim için en az beş, sonraki her hekim için en az üçer bekleme koltuğu bulundurulur. Koltuk kolay temizlenebilir ve ergonomik olur. Ahşap, PVC veya metalden yapılmışsa oturulan ve yaslanılan yerler döşeme malzemesiyle kaplanır. Kurumun gönderdiği güncel afiş ve broşürler panoda, panoya sığmayanlar çerçeveli olarak bulundurulur. Dilek ve öneri kutuları ile el antiseptiği de yer alır.
Her hekim için muayene odası en az 10 metrekare olur ve odada lavabo bulunur. Tıbbi müdahale odası, tıbbi girişim yapılabilecek büyüklükte ve lavaboludur. Odada aşı, enjeksiyon ve küçük cerrahiye uygun masa ile malzemeler, acil müdahale malzemeleri, jinekolojik muayene masası, dezenfeksiyon ve sterilizasyon cihazları bulunur. Laboratuvar hizmetinin merkezde hekim tarafından verilmesi planlanıyorsa bu iş için uygun bir oda ayrılır.
Merkezde bütün birimlerin kullanabileceği, mahremiyet kurallarının uygulandığı ve kullanıma hazır bir bebek bakım ve emzirme alanı veya odası bulunur. Hastalar için tercihen kadın ve erkek bakımından ayrı, birbirinden ayrılmış müstakil tuvalet ve lavabolar bulunur. Her lavaboda sıvı sabun, kâğıt havlu ve poşetli çöp sepeti; her tuvalette tuvalet kâğıdı, poşetli çöp sepeti ve acil çağrı butonu bulundurulur.
Merkezler tercihen giriş katında kurulur. Engelli ve yaşlıların giriş ve çıkışını mümkün kılan kolaylaştırıcı tedbirler ayrıca alınır. Tıbbi hizmet ve bekleme alanlarında iç sıcaklık 18-27 °C arasında tutulur; muayene odasında alt sınır 20 °C’dir. Isıtma soba dışında kalan araçlarla sağlanır. İç alanların boya ve bakımı tam olur. Dış cephe boyası ve tamiratına ilişkin talepler belirlenerek ilgili yerlere gönderilir. Hizmet alanlarının zemin kaplaması kolay temizlenebilir nitelikte olur.
Kullanım ömrünü tamamlamış veya ihtiyaç fazlası malzemeler merkez içinde bulundurulamaz. Bakanlığa tahsisli, Kurum tarafından hekimlere kiralanmış ve müstakil bina olarak kullanılan merkezlerde ilk çevre düzenlemesini müdürlük yapar; sonraki bakımları hekimler sürdürür. Birinci fıkrada sayılan odalardan muayene odası dışındakiler müştereken kullanılabilir.
Donanım, güvenlik ve mekân
Merkezde Yönetmeliğin 24 üncü maddesinin birinci fıkrasında sayılan asgari tıbbi cihaz ve malzemenin faal halde bulundurulması zorunludur. Acil müdahale setinde, metinde sayılan asgari malzemeler arasında çocuk ve erişkin için laringoskop seti ile yedek pilleri, yine çocuk ve erişkin boy ambu ve maske yer alır. Birden fazla hekimin çalıştığı merkezde (a) bendinden (k) bendine kadar olan cihaz ve malzemeler her hekim için ayrı bulundurulur.
Bakanlık ve Kurumun özelliklerini belirlediği bilgisayar, donanım, yazılım ve bilgi teknolojilerine ilişkin asgari şartlara uyulur. Kullanılması zorunlu teknik ve tıbbi cihazlar, bilgisayar donanımları ve gezici hizmet için motorlu araçlar esas olarak hekimlerce temin edilir.
Hekimler yangına karşı gerekli tedbirleri alır. Tıbbi atıklar ve çöpler için 22 Temmuz 2005 tarihli ve 25883 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Tıbbi Atıkların Kontrolü Yönetmeliğine uygun tedbir alınır. Üç ve daha fazla birimi bulunan merkezlerde giriş, bekleme alanları ve oda girişlerini görüntüleyen güvenlik kamera sistemi kurulur. Bu yükümlülük 16 Mayıs 2017 değişikliğiyle eklenmiştir.
Hekimler öncelikle Bakanlık, Kurum veya bağlı kuruluşlara ait ya da müdürlükçe kiralanan ve asgari fiziki şartları taşıyan binalarda hizmet verir. Bu imkân yoksa müdürlük onayıyla uygun başka mekân kullanılabilir. Eczane bulunan binada aile sağlığı merkezi açılamaz. Adres değişikliği çalışma bölgesi içinde kalmaya, maddede belirtilen hususlara, hekimlerin görüşüne ve müdürlük ile valiliğin teklifi üzerine Kurum onayına bağlıdır.
Yönetim, laboratuvar ve yetkilendirme
Birden çok hekim varsa aralarında yönetim planı yapılır, yönetici seçilir ve adı müdürlüğe bildirilir. Seçim, zorunlu haller dışında yılda bir yapılır. Alınan kararlar karar defterine işlenir. Yönetici, merkezin işletilmesinden birinci derecede sorumludur ve müdürlük ile toplum sağlığı merkeziyle koordinasyonu sağlar. Diğer hekimler ve elemanlar üzerinde idari görev ve sorumluluğu yoktur.
Hekimin istediği laboratuvar tetkikleri, öncelikle halk sağlığı laboratuvarı olmak üzere müdürlüğün uygun gördüğü bir laboratuvarda yaptırılır. Laboratuvarın seçiminde iç ve dış kalite kontrol programlarının uygulanması dikkate alınır.
Belirtilen kurumlarda, Kurumun öngördüğü eğitimlerin alınmış olması, hekimin talebi, kurumunun teklifi, valiliğin uygun görüşü ve Kurumun onayıyla, görev ve sorumluluk alanıyla sınırlı aile hekimliği yetkisi verilebilir. Bu hekimden hizmet alanların aile hekimi seçme hakkı saklıdır. Yetki verilmemiş olanlar, kurum ve işyerindeki acil durumda ilk müdahaleyi yapar, gerekirse hastane acil servisine sevk eder ve en kısa sürede aile hekimini bilgilendirir.
Kayıtların tutulması ve denetim
Aile hekimlerinin basılı veya elektronik kayıtları, kişisel sağlık dosyaları, rapor, sevk belgesi ve reçete gibi belgeler resmî kayıt ve evrak niteliğindedir. Hekim, kayıtlı kişilerin sağlık dosyalarını tutar. Kayıtların güvenliği ve mahremiyeti hekimin sorumluluğundadır. Kişi, kendisi hakkında tutulan kayıtların bir nüshasını hekimden isteyebilir.
Kişisel veriler ve kişisel sağlık verileri; müdürlük, Bakanlık ve Kurum dışındaki bilgisayar, sabit disk, CD, DVD veya yazılı belge gibi bir ortamda yüklenici firma tarafından kaydedilemez. Böyle bir tespit halinde yazılımın kullanımı iptal edilir. Bölgeden ayrılan hekim verileri sorumlu hekime devreder. Devir yapılamazsa veriler bölgedeki toplum sağlığı merkezine teslim edilir.
Aile sağlığı merkezi, aile hekimleri ve aile sağlığı elemanları; mevzuat ve sözleşme hükümlerine uygunluk ile diğer konularda Kurumun, ilgili mülki idare amirlerinin, yerel sağlık idare amirlerinin veya bunların görevlendireceği personelin denetimine tabidir.
Eğitim aile sağlığı merkezleri
Aile hekimliği saha eğitimleri için Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu veya üniversite rektörlükleri ile Kurum arasında sözleşme yapılarak, öngörülen nüfus ölçütleri esas alınmak suretiyle eğitim aile sağlığı merkezi veya eğitim aile hekimliği birimi açılabilir. Eğitim merkezindeki asistan ve aile sağlığı elemanıyla ayrıca sözleşme yapılmaz.
Eğitim biriminde eğitici, asistan ve aile sağlığı elemanı olarak görevlendirilen personel tam gün çalışır. Mesaiyi eğitim kurumu belirler ve müdürlük onaylar. Bu personel; izinler, disiplin işlemleri ve kazanç getirici faaliyet yasağı bakımından asli statüsüne ilişkin mevzuata tabidir.
Eğitim merkezine kayıtlı kişiler için gereken tetkik, teşhis ve görüntüleme hizmetlerini eğitim kurumu verir. Eğitim aile sağlığı merkezlerinde laboratuvar hizmetinin verilmesi zorunludur. Eğitim kurumu talep ederse bu hizmetler müdürlük aracılığıyla da temin edilebilir.
Yürürlük ve geçiş hükümleri
25 Mayıs 2010 tarihli ve 27591 sayılı Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği yürürlükten kaldırılmıştır. Diğer mevzuatta ona yapılan atıflar bu Yönetmeliğe yapılmış sayılır. Yönetmelik yayımı tarihinde yürürlüğe girer ve hükümlerini Sağlık Bakanı yürütür. Yürürlüğe girdiği tarihte faaliyette olan merkezler, bina, fiziki mekân ve teknik donanım bakımından 1 Ocak 2014’e kadar asgari şartlara uygun hale getirilmek zorundaydı.
6360 sayılı Kanun kapsamında büyükşehir belediyesi kurulan illerde, Yönetmeliğin 8 inci maddesinin altıncı fıkrasının ikinci cümlesi, Kanunun yürürlüğe girdiği tarihten itibaren yedi yıl uygulanmaz. Bu süre 16 Mayıs 2017 değişikliğiyle düzenlenmiştir. Aile hekimliği birimleri, 24 üncü madde ve Ek-1’de geçici 4 üncü maddenin yürürlük tarihinde getirilen yükümlülükleri 1 Eylül 2017’ye kadar sağlamak zorundaydı.
Aile hekimi hangi hizmetleri verir?
Aile hekimi, yaş, cinsiyet ve hastalık ayrımı yapmadan koruyucu hizmetler ile birinci basamak teşhis, tedavi ve rehabilite edici hizmetleri belirli mekânda kapsamlı ve devamlı sunar. Gerektiğinde gezici hizmet verir ve tam gün çalışır.
Aile hekimi üç aydan önce değiştirilebilir mi?
Zorunlu haller dışında aile hekimi üç aydan önce değiştirilemez. Bunun dışında kişi hekimini bölge sınırlaması olmaksızın seçebilir.
Gezici sağlık hizmeti hangi sıklıkta verilir?
250 kişiye kadar olan yerleşim yerine en az ayda bir, 250 ile 500 kişi arasındaki yere en az ayda iki, 500 ve üzeri yere en az haftada bir kez gezici hizmet verilir. Yol hariç her 100 kişi için ayda iki saatten az olmamak üzere süre ayrılır.
Eczaneli binada aile sağlığı merkezi açılır mı?
Hayır. Eczane bulunan binalarda aile sağlığı merkezi açılamaz.
Sağlık kaydının nüshası istenebilir mi?
Evet. Kişi, kendisi hakkında tutulan kayıtların bir nüshasını aile hekiminden isteyebilir. Kayıtların güvenliği ve mahremiyeti hekimin sorumluluğundadır.
Hukuki uyarı: Bu içerik genel bilgilendirme amacı taşır; somut olay değerlendirmesi için avukata başvurulmalıdır.
Hazırlayan: Av. Erdal Ersoy